授权委托书

（公民当事人用）

委托人  姓名：

        地址：

受托人  姓名：

        单位：江苏同安宁律师事务所                                 

        通讯地址：南京市江宁区金箔路641号三楼

        邮政编码：211100，联系电话：13912981105

现委托上述受托人，在我与                                                   

因                                争议纠纷一案中，作为我方的代理人，代表我方参加执行。

受托人的代理权限为：（以下选定者打“√”，未选定者打“×”）

□特别授权，包括：代为申请执行，有权进行和解、参与听证、代签收法律文书、代收款项。

委托期限：自本授权委托书出具之日起至上述委托事项办理完毕之日止。

受托人在上述代理权限内代表本委托人作出的行为及签署的法律文书，本委托人均予承认，由此产生的法律后果由本委托人承担。

                  委托人（签名）：                       

                                    年     月     日  

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